Estudios Gamagráficos

Para su ejecución se emplean agentes radioactivos de vida media corta. La principal indicación de los estudios de medicina nuclear en el sistema urinario es la de establecer la función renal cuantitativa y diferencial de cada riñón. Comparados con los estudios radiológicos tienen las ventajas de proporcionar una radiación menor, no inducir alergias, y no estar contraindicados en pacientes con falla renal. Su mayor desventaja estriba en la menor información anatómica que proporcionan, por cuanto son más funcionales que estructurales.

Radiofármacos

Los radiofármacos o isótopos son sustancias radioactivas cuya actividad puede ser detectada en el cuerpo humano a través de cámaras especiales. Dentro de las empleadas en el estudio de los sistemas urinario y genital está el Tecnecio-99 (99m Tc), el cual tiene una vida media de 6 horas, emisión gamma pura y una baja energía. Este isótopo se une a unas moléculas -quelantes-, sustancias cuyo sitio de eliminación es exclusivamente renal. Según el comportamiento biológico de estas últimas se puede hablar de sustancias que se excretan únicamente por filtración glomerular (ácido dietilentriaminopentaacético -DTPA-), sustancias que se adhieren al parenquima (ácido dimercaptosuccínico -DMSA-) y sustancias cuya eliminación se realiza por secreción tubular y por lo tanto una mínima cantidad es retenida en la circulación sistémica (mercaptoacetil-triglicina –MAG3-).

Renogramas

Existen básicamente dos tipos de renogramas, el secuencial y el estático. Ambos dan función diferencial y cuantitativa. Teniendo en cuenta que la función renal se expresa sobre un total del 100%, teóricamente cada riñón debe aportar el 50% de la función global, aceptándose como normal una diferencia de más o menos 10%. A continuación las aplicaciones de cada uno de ellos.

• Renograma secuencial

Para la realización del renograma secuencial el Tecnecio-99 puede unirse al DTPA o al MAG3. El complejo así formado es administrado por vía venosa, siendo eliminado casi exclusivamente por filtración glomerular, sin reabsorción ni secreción tubular y sin adhesión a las proteínas plasmáticas (Tc-99-DTPA) o por secreción tubular (Tc-99-MAG3). Una serie de imágenes computarizadas son tomadas cada 30-60 segundos, permitiendo la evaluación de la perfusión arterial renal, el tránsito a través del parenquima renal y la excreción del radiotrazador a través de la pelvis renal, uréteres y vejiga.

El MAG3 tiene la ventaja de no requerir de filtración glomerular para su eliminación por lo cual es muy útil en recién nacidos que presentan una inmadurez renal fisiológica y en los pacientes en falla renal. Además las imágenes obtenidas con el MAG3 son de mejor calidad (14). En muchos centros el MAG3 es la sustancia de elección para la realización de los renogramas secuenciales (14).

La principal indicación del renograma secuencial es la de intentar establecer el diagnóstico diferencial entre una dilatación piélica obstructiva (de manejo quirúrgico), de aquellas que no lo son y cuyo manejo es expectante. Si en presencia de una dilatación piélica la eliminación del radiofármaco es demorada se adiciona al estudio una carga diurética (furosemida) por vía venosa, a razón de 0.5-1.0 mg/kg de peso, sin exceder los 40 mg (5). La respuesta al diurético se puede evaluar por la cantidad de isótopo que se elimina después de aplicado el diurético (T-medio) o con los respectivos histogramas (5) (Figura 5). El estudio debe realizarse con el paciente hidratado y la vejiga vacía (para que no haya dificultad en el paso de la orina de la pelvis renal a la vejiga).
renograma secuencialGamagrafía renal estática con DMSA

El DMSA es un ácido que tiene la facultad de fijarse en un 90% a las proteínas plasmáticas, adhiriéndose al epitelio del túbulo en forma análoga a las sales de mercurio, con muy escasa eliminación por orina. Este trazador es administrado por vía endovenosa obteniendo las imágenes 3 horas más tarde. La imagen así obtenida corresponde a la masa renal funcional de los túbulos proximales, la integridad de la cual dependerá de varios factores, entre ellos del flujo sanguíneo intrarrenal y de una buena función enzimática, esta última puede verse alterada por procesos infecciosos o patología tubular (Figura 6). La gamagrafía estática está indicada en pacientes con antecedentes de infecciones urinarias y/o reflujo vésico-ureteral con el objeto de valorar la presencia o no de lesiones inflamatorias o cicatriciales en los riñones (8,10).

Cistografía isotópica

La cistografía nuclear se realiza en forma similar a la cistografía radiológica, su principal diferencia radica en que la cistografía isotópica no permite estudiar la anatomía de la uretra y las características de la pared vesical, razón por lo cual no es un estudio apropiado para iniciar la investigación del niño con infección urinaria. Su ventaja obedece a que es más sensible en la detección de reflujo vésico-ureteral y en la menor radiación que ocasiona (17). Tiene las mismas indicaciones y limitaciones anotadas en la cistografía radiológica (Figura 7).
cistografia isotopica
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA (RNM)

La RNM es una tecnología en la cual pulsos de radiofrecuencia no ionizada son utilizados para inducir una breve excitación de los protones de hidrógeno de los tejidos y órganos que se desean visualizar, las señales generadas por los protones son convertidas en imágenes digitales. Permite visualizar la vía urinaria en diferentes planos. Usualmente requiere de mayor tiempo que el ultrasonido y los estudios radiológicos (45-60 minutos). La urografía con RNM se puede realizar con o sin la aplicación de un radiofármaco (gadolinium-DTPA), obteniendo con este último una excelente información anatómica y funcional.

Tiene la gran ventaja de no generar radiación por lo cual debe considerarse su uso cuando el ultrasonido no da suficiente información, en lugar de solicitar una urografía radiológica o una TAC. Está también indicada en casos de difícil diagnóstico (uréteres ectópicos asociados a sistemas simples o duplicados (23,24)), en pacientes alérgicos a los medios de contraste o en falla renal. En pediatría tienen la limitante de requerir sedación, aun cuando hay informes de la práctica de urografía con RNM sin sedación en niños cuyas edades oscilaron entre las 3 semanas y los 8 años (23). Adicionalmente hay publicaciones (11,12) que muestran su empleo en el seguimiento in útero de hidronefrosis.

CISTOSCOPIA (URETROCISTOSCOPIA)

Es una de las grandes herramientas del urólogo pediátrico que hace posible visualizar directamente la uretra y la vejiga, tomar biopsias, manipular cálculos, colocar catéteres endoureterales y realizar cirugía endoscópica (resección de válvulas uretrales, punción de ureteroceles, resección de tumores vesicales). En pediatría la endoscopia urológica requiere de anestesia general.