Tratamiento

Las decisiones terapéuticas con respecto al RVU se han dividido en médicas y quirúrgicas. Durante mucho tiempo las intervenciones quirúrgicas destinadas a corregir el RVU se consideraron el patrón de oro de tratamiento contra el cual se ha comparado el manejo médico, sin embargo la evidencia en la literatura que favorece al manejo quirúrgico es bastante débil. (22)

Hay diferentes opciones de manejo entre las que están:

Tratamiento médico

El RVU representa un desafío particular para los urólogos pediátricos. El paradigma tradicional del manejo agresivo con una intervención quirúrgica para el RVU se pone en tela de juicio a la luz de los datos convincentes que demuestran que la corrección quirúrgica no es significativamente mejor que la profilaxis antibiótica en la prevención a largo plazo de complicaciones, tales como el daño renal e hipertensión arterial.

Clásicamente se han manejado los pacientes portadores de RVU con antibióticos a dosis profilácticas para evitar las infecciones urinarias, pero esta conducta no está bien justificada, ya que la literatura muestra que la eficacia de la profilaxis antibiótica en la reducción de la tasa de infección del tracto urinario es difícil de evaluar ya que no habían estudios aleatorizados controlados con placebo a largo plazo y hasta ahora están siendo publicados.

La base de datos de Cochrane en un meta-análisis informó de que no había diferencia significativa en el riesgo de infección del tracto urinario en pacientes con RVU y profilaxis diaria y los que no la recibían. (23) Asimismo, el meta-análisis no demostró ninguna diferencia en el riesgo de daño del parénquima renal entre las distintas opciones de tratamiento.

En un reciente estudio aleatorizado multicéntrico, sobre tratamiento con profilaxis antibiótica en pacientes con grados menores de RVU, Garin y col., mostraron una similar tasa de infección urinaria entre los pacientes con reflujo de bajo grado (I a III) que fueron aleatorizados a profilaxis y placebo, siendo la tasa del 23.6% en los pacientes bajo profilaxis antibiótica y del 22.4% en el grupo placebo. Así mismo se cuestiona la profilaxis por el riesgo de los pacientes que la reciben de tener infección urinaria con un germen resistente al antibiótico empleado como profilaxis. (24)

La recomendación es utilizar profilaxis antibiótica en niños con RVU grado III o mayor y en pacientes con grados menores de reflujo y presencia de infecciones urinarias a repetición o presencia de factores de riesgo como disfunción miccional. Vale la pena anotar que la gran mayoría de pacientes pre escolares y escolares con RVU presentan de manera frecuente disfunción de la evacuación con una gran tendencia a la baja ingesta de líquidos, una frecuencia miccional baja y la presencia de grados variables de estreñimiento. La profilaxis antibiótica debe estar asociada a una vigilancia estricta en la que participan los padres y el médico procurando corregir los factores disfuncionales (mejorando ingesta de líquidos, frecuencia miccional y estreñimiento). Es importante aclarar que el RVU tiende a resolver con el tiempo sobre todo en ausencia de alteraciones funcionales y existen estudios que demuestran que la probabilidad de repetir una infección urinaria posterior a un episodio de pielonefritis en grados leves de RVU es muy baja (24), por tanto en los casos de RVU leve no se recomienda uso indefinido de antibióticos profilácticos, pero se debe educar muy bien a los padres a estar atentos ante cualquier síntoma de infección urinaria para recibir tratamiento oportuno. Vale la pena resaltar que en el cuidado del paciente con RVU es de vital importancia la participación del Nefrólogo Pediátrico dado que la presencia de cicatrices renales puede condicionar la aparición de hipertensión arterial y proteinuria que requieren diagnóstico y manejo específico por esa especialidad.

Tratamiento quirúrgico

Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se han desarrollado para la corrección del reflujo; desde el punto de vista anatómico esas técnicas se clasifican en extra vesicales, intra vesicales o combinadas según el abordaje del uréter, y suprahiatales o infrahiatales según la posición del nuevo túnel sub mucoso en relación al hiato original. Todas ellas buscan crear un mecanismo valvular para evitar el reflujo (1), pero como lo hemos mencionado desde el principio de este capítulo el reflujo no debe ser visto como una enfermedad sino como un síntoma.

En una revisión sistemática de la literatura de la colaboración Cochrane publicada en el 2006 (23) en la cuál evalúan 11 estudios con una muestra total de 1148 niños con RVU los autores llegan a la siguiente conclusión: “Es incierto si la identificación y tratamiento de niños con reflujo vésico ureteral confiera un beneficio clínicamente importante. El beneficio adicional de la cirugía sobre los antibióticos es pequeño. Asumiendo una tasa de infección del 20% para niños con reflujo en manejo antibiótico por 5 años, se requieren nueve reimplantes para prevenir una infección febril sin reducción del número de niños que desarrollen nuevamente infección urinaria o daño renal.”

En otro meta-análisis publicado en el 2007 (22) se revisan 639 artículos desde 1966 al 2002, de los cuales se seleccionaron 139, independientemente todos fueron revisados con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento médico y quirúrgico en los niños con RVU, en función de recurrencia de infecciones urinarias, repercusión en el crecimiento renal y aparición de cicatrices en el riñón. Se encontró que el tratamiento quirúrgico es mejor que el tratamiento médico en relación a la supresión del reflujo, pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al crecimiento renal, cicatrices renales o recurrencia de infecciones urinarias. La conclusión final es que aunque el tratamiento quirúrgico ha sido uno de los procedimientos mas comunes en los niños con RVU no muestra diferencias clínicamente significativas con respecto al tratamiento médico, excepto la resolución del reflujo como tal, y sugieren que un niño con infección urinaria y RVU significativo debe ser manejado como primera línea de forma conservadora y el tratamiento quirúrgico debe ser reservado para pacientes que tengan dificultades con los antibióticos y/o que persistan con un RVU significativo después de varios años de seguimiento.

Tratamiento endoscópico

En 1981 Matouschek describió una técnica para corregir el RVU consistente en inyectar un agente subureteral con el fin de resolver el RVU. Posteriormente en 1984 la técnica fue popularizada por O'Donnell y Puri, quienes utilizaron politetrafluoroetileno Teflón ® pero la técnica no se utilizó ampliamente en los Estados Unidos tras la preocupación sobre la migración de las partículas. En Suecia desde 1995 se reporta una nueva sustancia con el mismo objetivo que fue el copolímero de dextranómero y ácido hialurónico, con las características de ser biocompatible, con bajo riesgo de migración y generando una reacción fibrótica definitiva alrededor de las esferas de dextranómero haciendo que su efecto perdurara en el tiempo. En Europa fue utilizado ampliamente desde 1998 (25) y en el 2001 la sustancia fue aprobada por la FDA en Estados Unidos para el manejo endoscópico del RVU comenzando a extenderse su uso.

La técnica consiste básicamente en inyectar, a través de un cistoscopio un agente biocompatible y biodegradable como lo es el copolímero de dextranómero y ácido hialurónico estabilizado, por debajo y/o por dentro del meato ureteral con el fin de formar un habón que alargue el túnel sub mucoso e impida el RVU, sin generar obstrucción anterógrada.

La literatura demuestra que la resolución del RVU tras el manejo endoscópico es favorable, aunque menor en comparación con las tasas de éxito de las técnicas quirúrgicas abiertas de corrección del RVU, con las que se consigue una tasa de éxito del 96% en niños con RVU I a IV, con persistencia del reflujo en el 2% y obstrucción ureteral en el 2%. (26) Con el manejo endoscópico se logra una resolución del 79% del RVU grado I y II, 72% en grado III y 65% en grado IV. (27) El riesgo de obstrucción es del 0.5%, sin embargo no hay suficiente evidencia por ahora para emplear el manejo endoscópico de manera indiscriminada en todos los portadores de RVU con el falso argumento que porque es mínimamente invasivo puede utilizarse para tratar el reflujo de pacientes que antes no les brindábamos tratamiento.