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Evaluación y Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico de RVU se necesita visualizar el ascenso de orina por los uréteres hacia los sistemas caliciales, pero adicionalmente necesitamos establecer el estado anatómico y funcional de la vía urinaria. Para tal fin disponemos de básicamente 5 herramientas diagnósticas.

Ecografía renal y de vías urinarias

Es una excelente opción como estudio inicial ya que nos ofrece un buen detalle anatómico y no genera radiación ionizante. Es claro que la ecografía no diagnostica el reflujo como tal pero nos proporciona información importante y algunos hallazgos nos permiten sospechar la presencia del RVU.

En reflujos de bajo grado las anomalías encontradas en la ecografía son mínimas y desaparecen antes de los 2 años de edad, lastimosamente los estudios solo dan importancia a las dilataciones del tracto urinario como único hallazgo en RVU subestimándose información adicional que puede suministrar. (6) Es muy importante considerar otros signos indirectos tales como: falta de la diferenciación córtico medular, riñones pequeños y displásicos, engrosamiento de la pelvis y/o los uréteres. Usando todos estos criterios deberíamos ser capaces de sospechar la mayoría de casos de RVU sobre todo en recién nacidos y en RVU de alto grado. (18)

Cistografía ecográfica

En los últimos años varios autores han propuesto sustituir la cistografía radiológica y/o nuclear por una cistografía ecográfica. Para tal fin se introducen a través de una sonda fluidos con burbujas ecogénicas a la vejiga y en caso de RVU se observarían dichas burbujas en los uréteres y cálices. La tasa de detección es de un 72% y su ventaja es que no somete al niño a radiación, la desventaja es que igual necesitamos el paso de una sonda y no nos ofrece información de la uretra. (19). Realmente este estudio no lo usamos, pero es una herramienta válida.

Gamagrafía renal con DMSA

La gamagrafía con DMSA marcada con 99mTc es el mejor estudio para detectar pielonefritis y la cicatrización de la corteza renal que a veces ocasiona el RVU y la infección del tracto urinario alto. La captación del radio trazador es directamente proporcional a la masa tubular proximal funcional y guarda buena correlación con la filtración glomerular. La pielonefritis altera la captación tubular y produce áreas con fotopenia cortical. Muchos casos se resuelven por completo, mientras que otros terminan en cicatrices debido a la lesión tubular irreversible. El tiempo mínimo para determinar si un hallazgo gamagráfico corresponde a una pielonefritis aguda o una cicatriz es de tres meses.

Actualmente se plantea la opción de realizar primero una gamagrafía renal con DMSA dentro del estudio de la infección urinaria en niños y si esta es negativa, no deberíamos realizar cistografía, ya que está comprobado que la probabilidad de que exista un RVU de alto grado es menor al 5% y así evitamos el trauma que puede generar dicho examen. (20)

Cistografía radiológica

La cistografía miccional radiológica sigue siendo el estándar de oro en la evaluación imagenológica de la uretra, la vejiga y la detección del RVU, ya que la clasificación del comité internacional para el estudio del reflujo se basa en este examen y además hay buena concordancia en la interpretación entre los radiólogos pediátricos. (6)

Este estudio tiene varios inconvenientes: la radiación en la región gonadal, la necesidad de cateterización, el riesgo de lesión uretral y/o vesical y el estrés que genera el examen al infante. Es importante tener en cuenta que en algunos casos el reflujo sólo puede ser observado durante la contracción del detrusor, por esto los estudios bajo anestesia tienen un valor relativo, también es importante saber que la hidratación excesiva puede enmascarar un reflujo leve debido a que la diuresis puede disminuir el flujo retrógrado de orina y por último a veces el reflujo se manifiesta sólo durante la fase activa de una infección, cuando la cistitis debilita la unión uretero-vesical debido al edema o a aumento de las presiones. La mayoría de centros actualmente realizan la cistografía poco después del diagnóstico de una infección urinaria y dado que requiere invasión de la vía urinaria es imprescindible tener un urocultivo negativo previo.

La recomendación es realizar cistografía radiológica a todo niño con antecedente de infección urinaria con hallazgos patológicos en la ecografía y/o con un DMSA que muestre alteraciones en la fase aguda de la infección urinaria. (6)

Cistografía nuclear

Es el equivalente gamagráfico de la cistografía radiológica convencional. Aunque la técnica no proporciona los detalles anatómicos de los estudios radiológicos, es un método preciso para detectar y monitorear el reflujo. El radioisótopo es instilado en la vejiga en solución fisiológica, tiene la gran ventaja que expone al menor a dosis de radiación 100 veces menor que una cistografía radiológica y la técnica permite una observación prolongada en la gamma cámara, lo que incrementa su sensibilidad, esto la convierte en un estudio eficaz para controlar la evolución del reflujo después de haber clasificado su grado y obtenido detalles anatómicos con una cistografía convencional.

Existe otra modalidad de cistografía nuclear que tampoco se usa de rutina, denominada cistografía nuclear indirecta, en la que se utiliza 99mTc.DTPA intravenoso el que se depura mediante filtración glomerular y pasa a vejiga en los 20 minutos siguientes a la aplicación llenando la misma sin necesidad de colocar sonda uretral, entonces se realiza una gamagrafía para detectar el reflujo, desafortunadamente el porcentaje de falsos negativos es elevado y en los casos de reflujo leve es poco fiable. (21)