Clasificación del RVU

Clasificación etiológica del RVU

El RVU puede ser primario o secundario según existan o no factores o patologías que lo predispongan. En esta revisión no haremos referencia al RVU secundario ya que la identificación y el tratamiento de las causas que lo provocan con frecuencia determinan la resolución del mismo.

• Primario

No patología de base demostrada que condicione el RVU.

• Secundario

  • Anatómica

Ectopia ureteral
Megauréter
Divertículo para ureteral
Ureterocele
Malformaciones vesicales: extrofia-epispadias
Obstrucción uretral: válvulas y divertículos uretrales

  • Adquirida

Cirugía previa urétero-vesical

  • Funcional

Vejiga neurogénica congénita o adquirida
Disfunción vésico-esfinteriana no neurogénica, congénita o adquirida(6)

Grados de reflujo

Diversos sistemas de clasificación se han propuesto a través de los años para clasificar el grado de reflujo, el más utilizado es el del Comité Internacional para el Estudio del Reflujo (1), este proporciona la norma para clasificar el reflujo de acuerdo a la aparición del medio de contraste en el uréter y los sistemas colectores en la cistografía radiológica. Esta clasificación incluye cinco grados:

Grado I: Llenamiento del uréter. (Ver Figura No 1)
Grado II: Llenamiento de la pelvis sin dilatación. (Ver Figura No 2)
Grado III: Dilatación de los fórnix caliciales. (Ver Figura No 3)
Grado IV: Aporramiento de los cálices. (Ver Figura No 4)
Grado V: Dilatación y tortuosidad ureteral. (Ver Figura No 5)

Hay otra clasificación basada en la cistografía nuclear, que clasifica al reflujo en tres grados: leve, moderado y severo y tiene la ventaja que la exposición a la radiación es mucho menor que en la cisto radiológica y que es mucho más sensible que la radiológica en la detección del reflujo. La desventaja principal de la cistografía nuclear es que no aporta datos anatómicos, como si lo hace la cistografía radiológica, por lo cual si se requiere cistografía para la evaluación de un paciente de manera inicial debería realizarse una cistografía radiológica. (7)

Manifestaciones clínicas

Por los últimos 40 años nefrólogos, urólogos, pediatras y radiólogos han centrado su atención en la relación entre reflujo vésico-ureteral, pielonefritis y daño renal., con el objetivo de desarrollar técnicas para detectar, y terapias para prevenir la infección urinaria recurrente y evitar complicaciones como la hipertensión y la enfermedad renal terminal. (8, 9 ,10)

La mayoría de los pacientes con RVU se presentan con síntomas que sugieren infección urinaria, pero los estudios muestran que el RVU solo se observa en un 25 – 40% de los niños con pielonefritis aguda (11), es decir que un 60% de las pielonefritis agudas en niños no están asociadas con RVU.

Nefropatía por reflujo e hipertensión arterial

El término nefropatía por reflujo se acuñó en 1973 por Bailey (12) para describir la relación entre RVU, pielonefritis y daño renal. Las primeras descripciones fueron basadas en urografías excretoras en las cuales se demostraban anormalidades en la corteza que indicaban pérdida del parénquima renal y cicatrices y algunos de estos niños progresaban hasta la falla renal a pesar del tratamiento agresivo.

Con el tiempo se ha puesto de manifiesto que los niños con RVU pueden dividirse en dos grupos. El primer grupo está formado por pacientes con RVU, con evidencia de dilatación del tracto urinario y usualmente detectados en la evaluación post natal de pacientes con hidronefrosis antenatal; hasta un 30% de ellos tienen defectos en la gamagrafía renal con DMSA, incluso en ausencia de infección urinaria, lo que sugiere la presencia de una displasia renal de base (embriopatía del reflujo). Este grupo independiente del tratamiento que reciba tienden a progresar a daño renal y/o hipertensión arterial y su posibilidad de resolución espontánea del reflujo es muy baja. El segundo grupo corresponde a los pacientes a quienes se diagnostica RVU posterior a un episodio de infección urinaria, este grupo es predominantemente femenino y el daño renal depende de varios factores tales como la virulencia del microorganismo, la edad del paciente, las respuesta inflamatoria de entrada, la demora en recibir tratamiento y la susceptibilidad genética (13).

Los estudios demuestran que los riesgos de insuficiencia renal e hipertensión arterial están mas dados por las cicatrices renales que por el mismo grado del reflujo (14). Los pacientes con lesiones renales unilaterales no tienden a desarrollar hipertensión ni tampoco falla renal.

Los datos del North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study, incluyen la información recogida de más de 100 centros con 5192 niños en diálisis y 7939 niños que recibieron transplante renal desde enero de 1987. El estudio mostró que la nefropatía asociada a RVU estaba presente en el 3,5% de los niños en diálisis y en el 5,2% de los niños transplantados, muestran además que el 60% de los niños con enfermedad renal crónica por RVU requiere transplante antes de los 20 años de edad y que la insuficiencia renal esta relacionada a reflujos severos con displasia renal (15).

En resumen, aunque la mayoría de los niños con RVU tienen un excelente pronóstico a largo plazo, existe el riesgo de graves complicaciones en un pequeño grupo y puede verse comprometida la función renal hasta tal punto de generar una falla renal terminal e hipertensión arterial, sobre todo cuando hay displasia renal de base.

RVU y embarazo

Con el inicio del embarazo la morfología de las vías urinarias se modifica y estos cambios se incrementan en el resto de la gestación. El tono vesical disminuye, lo que predispone a la paciente a bacteriuria, el volumen urinario aumenta y también se produce dilatación fisiológica de los sistemas colectores a medida que el flujo de orina se vuelve más lento, lo que favorece al crecimiento de bacterias. Suena lógico suponer entonces que el reflujo persistente en la embarazada confiere mayor morbilidad. Con respecto a esto se han revisado múltiples estudios para analizar la relación entre la gestación y la morbilidad que confiere el RVU, en los resultados se ha hecho énfasis en las cicatrices renales en mujeres embarazadas con historia de RVU. (1) Los datos de los diferentes grupos de pacientes se analizaron con especial atención en la incidencia de: infección urinaria, pielonefritis, hipertensión, pre eclampsia y morbilidad fetal. (16).

La incidencia promedio de infección urinaria durante el embarazo en mujeres con historia de RVU es del 38%, pero en general se encuentra que la presencia de cicatrices renales predispone de manera más importante a infección urinaria que la presencia o no de reflujo al momento de la gestación, lo que es evidente incluso en pacientes con antecedente de corrección exitosa del reflujo en la infancia con cistografía de control negativa para RVU pero con presencia de cicatrices renales. (16) Se comparó la incidencia de infección urinaria en el embarazo en mujeres que en su infancia se les había realizado manejo quirúrgico versus a las que se les dio manejo conservador, se encontró que la incidencia de infección fue mayor en las mujeres en quienes se realizo reimplante vésico ureteral (44% vs. 20%), aunque se evidencia un sesgo de selección de pacientes, ya que no hacen diferencia si los pacientes no intervenidos tenían grados menores de reflujo. (16)

Con respecto al riesgo de hipertensión en el embarazo y pre-eclampsia en mujeres que sufrieron de RVU en la infancia también está claro que es secundario a las cicatrices renales de un 31% y es más frecuente en el primer embarazo (16)

No hay estudios que sugieran que la historia de RVU en las mujeres afecte el desarrollo fetal ni en peso al nacer ni en el APGAR del recién nacido. (16)

En resumen la evidencia no apoya la práctica de corrección del RVU de bajo grado en las niñas con riñones sin cicatrices con el argumento que esto reducirá su riesgo de complicaciones en el embarazo. La presencia de lesión renal, más que la presencia o ausencia de reflujo es la principal determinante de la morbilidad durante el embarazo.