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Métodos, Diagnóstico y Manejo

a. Anamnesis: las mismas preguntas que se hacen en todo interrogatorio de una consulta médica con énfasis en algunos aspectos puntuales de la anamnesis urológica, a saber: características del chorro urinario (delgado, grueso, intermitente), presencia o no de pujo al orinar, estreñimiento.

Por lo menos un 50% de los escolares presentan como factor causal de su IU alteración funcional no neurológica de la vejiga, por lo cual la anamnesis debe tratar de evidenciar una o más de las siguientes características:

1. malos hábitos digestivos (dieta pobre en frutas y verduras, rica en carbohidratos) con estreñimiento secundario.
2. malos hábitos urinarios (poca ingesta de líquidos, baja frecuencia urinaria).
3. urgencia urinaria asociada o no a incontinencia urinaria.
4. posiciones para no orinarse en la ropa interior (como dar pequeños saltos, doblar las piernas o colocarse en cuclillas).

b. Examen físico: debe incluir una buena palpación abdominal en búsqueda de masas y fecalomas, inspección de los genitales externos (alteraciones anatómicas –sinequias de labios menores-, fenómenos inflamatorios, deficiente higiene). Adicionalmente se deben inspeccionar y palpar el dorso buscando disrafismo espinal abierto u oculto (asimetrías de los pliegues glúteos, parches pilosos, lipomas presacros, ausencia de sacro).

c. Metodología de estudio: En presencia de un niño con sospecha de problemas urinarios el examen inicial es el uroanálisis, el cual puede ser tomado por micción espontánea o con bolsa recolectora en los más pequeños (ver Capítulo de Pruebas Diagnósticas en Urología pediátrica); si la muestra es normal, prácticamente descarta IU y se debe investigar otra causa del cuadro febril. Si la muestra es anormal, se debe realizar la toma de una nueva muestra de orina para uroanálisis y cultivo, extremando las medidas para evitar contaminación de la muestra.

De confirmarse el diagnóstico de IU algunos requerirán de hospitalización para su hidratación y antibioticoterapia endovenosa que elimine la infección aguda, prevenga la urosepsis y reduzca el riesgo de daño renal. Pueden utilizarse cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación (16).

Dentro de los estudios imaginológicos recomiendo la realización de una ecografía renal y vesical con carácter prioritario la cual permitirá confirmar o descartar la presencia de dilataciones y/o cuerpos extraños (cálculos) en la vía urinaria. La visualización de orina con detritus en un paciente con cuadro clínico de sepsis debe hacer pensar en la posibilidad de pionefrosis, entidad que puede requerir de drenaje quirúrgico (nefrostomía percutánea) si no hay una adecuada respuesta al manejo farmacológico. En orden de importancia el segundo estudio es la gamagrafía renal con DMSA en búsqueda de lesiones inflamatorias compatibles con pielonefritis.

d. Terapéutica: Una vez manejada la etapa aguda con antibióticos a las dosis indicadas según el peso del paciente debe continuarse con antibioticoterapia profiláctica (la tercera parte de la dosis completa en una sola toma al día, de preferencia nocturna) hasta cuando es evaluado por el urólogo pediátrico el cual decidirá la necesidad o no de un estudio cistográfico, en qué momento lo solicita, tipo de cistografía y si se hace o no bajo sedación (ver Capítulo de Pruebas Diagnósticas en Urología pediátrica). Igualmente deberá decidir cuándo suspende la profilaxis.

Habíamos comentado que los escolares pueden presentar asociado a su cuadro de IU alteración funcional de la unidad vésico-uretral por lo cual hay en ellos varios aspectos a manejar desde el punto de vista terapéutico, a saber:

1. buena ingesta de líquidos y buena frecuencia urinaria, deben orinar por lo menos 6 veces al día. En ocasiones es útil recomendarles el uso de un reloj con varias alarmas y que éstas suenen cada 2-3 horas .
2. buena técnica miccional (las niñas deben bajar hasta los tobillos la ropa interior y sentarse al retrete con apoyo en los pies).
3. adecuada higiene genital (baño diario, siempre secarse los genitales después de orinar).
4. alimentación saludable (porciones de frutas y verduras varias veces al día, disminuir la ingesta de carbohidratos) para evitar el estreñimiento y el sobrepeso, factores ambos asociados a IU. Si el estreñimiento no mejora con el cambio de hábitos se debe solicitar la valoración por Gastroenterología pediátrica.

OBJETIVO DEL MANEJO Y PRONÓSTICO

El objetivo del manejo del menor con IU es evitarle daño renal, entendiéndose por el mismo la pérdida de función renal y/o la presencia de cicatrices renales. Las cicatrices renales se presentan en el 5%-15% de los niños y niñas dentro de 1-2 años de su primer episodio de IU, aun cuando 32%-70% de estas cicatrices son encontradas en el momento del episodio inicial (23). La incidencia de nuevas cicatrices se incrementa con cada episodio infeccioso.

Para finalizar debemos recordar que las cicatrices renales están asociadas con pobre crecimiento renal, hipertensión e insuficiencia renal (23).