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Manejo

En la literatura médica de las décadas del 70 y del 80 (siglo XX) había muchos artículos que apoyaban la práctica de la circuncisión como método de prevención del cáncer del pene y de las enfermedades de transmisión sexual (5). Igualmente se afirmaba que la incidencia de carcinoma de cérvix uterino era mayor en las mujeres que mantenían relaciones sexuales con hombres no circuncidados (6). A la luz de los análisis epidemiológicos actuales, estas afirmaciones ya no tienen mayor consistencia. Aun se acepta, que en niños menores de 6 meses, la presencia del prepucio aumenta la prevalencia de infecciones urinarias (3). En 1989 se publicó un trabajo donde se insinuaba que la circuncisión podía proteger contra la infección por HIV (7). En 1999 una nueva revisión trata de inferir alguna relación entre el ser no-circuncidado y el riesgo de adquirir una infección por HIV (8). Sin embargo, como es de todos conocido, los mecanismos más eficaces para prevenir esta enfermedad son el responsable comportamiento sexual del individuo y el uso del condón. La discusión sobre este tópico está aún abierta y es probable que futuras investigaciones ofrezcan más luces al respecto.

La pregunta más importante que se debe hacer en presencia de un niño fimótico es la de indagar por las características del chorro urinario. Si éste es normal, el niño es asintomático y al examen físico no hay evidencia de fimosis patológica, no hay indicación absoluta para ofrecerle tratamiento alguno. No debe olvidarse que el prepucio en los niños que no han logrado el control de sus mecanismos esfinterianos urinarios protege el meato uretral de fenómenos inflamatorios (meatitis).

Los niños con fimosis primaria sintomática (postitis o balano-postitis) deberán recibir antibioticoterapia y medidas locales (baños con agua tibia). Eventualmente necesitarán manejo quirúrgico o farmacológico. Este último consiste en el empleo de corticoides tópicos (betametasona, mometasona) con resultados buenos que oscilan entre el 50% y 70% (9).

Desde el punto de vista quirúrgico al paciente puede ofrecérsele la prepucioplastia, procedimiento que consiste en seccionar el anillo fimótico longitudinalmente a nivel dorsal y suturarlo transversalmente sin resecar el prepucio (12) o la circuncisión. En términos generales esta última implica remover el prepucio redundante permitiendo que el glande se pueda exponer sin ninguna dificultad (Figura 4). Las fimosis patológicas tienen indicación absoluta de circuncisión y el prepucio debe ser enviado a estudio histológico para confirmar o descartar la presencia de liquen escleroso y atrófico (13, 15).
circunsicion
Figura 4:
circuncisión. En A se delimita la porción de prepucio a ser resecada. B muestra la exéresis de la misma. En C se muestra el resultado final de circuncisión con resección completa del prepucio. En D se muestra el resultado de circuncisión con preservación de prepucio.

Hay algunas situaciones en las cuales la circuncisión está contraindicada. Entre ellas se incluyen a los individuos con defectos importantes en su pene (hipospadias e epispadias) que requieren del prepucio para las cirugías reconstructivas y los niños gorditos cuyo pene luce parcialmente escondido por la grasa prepúbica, ya que al ser circuncidados el pene prácticamente dejará de ser visible a la inspección física